Těhotenství s HIV - je možné mít zdravé dítě?

Statistiky naznačují meziroční nárůst počtu nakažených HIV. Virus, který je ve vnějším prostředí velmi nestabilní, se snadno přenáší z osoby na osobu během pohlavního styku, stejně jako při porodu z matky na dítě a během kojení. Nemoc je kontrolovatelná, ale úplné vyléčení je nemožné. Proto by těhotenství s infekcí HIV mělo být pod dohledem lékaře as příslušnou léčbou.

O patogenu

Onemocnění způsobuje virus lidské imunodeficience, který je reprezentován dvěma typy - HIV-1 a HIV-2 a mnoha podtypy. Infikuje buňky imunitního systému - CD4 T-lymfocyty, stejně jako makrofágy, monocyty a neurony.

Patogen se rychle rozmnožuje a během jednoho dne infikuje velké množství buněk, což způsobuje jejich smrt. Pro kompenzaci ztráty imunity jsou aktivovány B-lymfocyty. To však postupně vede k vyčerpání ochranných sil. Proto je u lidí infikovaných HIV aktivována podmíněně patogenní flóra a jakákoliv infekce probíhá atypicky as komplikacemi.

Vysoká variabilita patogenu, schopnost způsobit smrt T-lymfocytů vám umožní dostat se z imunitní reakce. HIV rychle vytváří rezistenci vůči chemoterapeutickým léčivům, a proto v tomto stadiu vývoje medicíny nelze proti němu vytvořit lék.

Jaké známky naznačují nemoc?

Průběh infekce HIV může být několik let až desetiletí. Symptomy HIV během těhotenství se neliší od příznaků v infikované obecné populaci. Projevy závisí na stadiu nemoci.

Ve fázi inkubace se nemoc neprojevuje. Doba trvání tohoto období se pohybuje od 5 dnů do 3 měsíců. Někteří po dvou nebo třech týdnech zažili symptomy časného HIV:

  • slabost;
  • syndrom podobný chřipce;
  • oteklé lymfatické uzliny;
  • mírné zvýšení teploty;
  • tělesná vyrážka;
  • vaginální kandidóza.

Po 1-2 týdnech tyto příznaky ustupují. Doba klidu může trvat dlouho. Nějaké roky. Jedinými příznaky mohou být recidivující bolesti hlavy a neustále se rozšiřující, bezbolestné lymfatické uzliny. Také se mohou spojit s kožními chorobami - lupénkou a ekzémy.

Bez léčby, po 4-8 letech, začínají první projevy AIDS. Současně je postižena kůže a sliznice bakteriálních a virových infekcí. Pacienti zhubnout, onemocnění je doprovázeno kandidózou vagíny, jícnu, často dochází k pneumonii. Bez antiretrovirové terapie se poslední fáze AIDS vyvíjí po 2 letech, kdy pacient zemře na oportunní infekci.

Udržet těhotné

V posledních letech vzrostl počet těhotných žen s infekcí HIV. Tato choroba může být diagnostikována dlouho před nástupem těhotenství nebo během období gestace.

HIV může přecházet z matky na dítě během těhotenství, během porodu nebo mateřského mléka. Proto by mělo být těhotenství plánováno na HIV ve spolupráci s lékařem. Ale ne ve všech případech je virus přenášen na dítě. Riziko infekce je ovlivněno následujícími faktory:

  • imunitní stav matky (počet virových kopií je více než 10 000, CD4 je méně než 600 v 1 ml krve, poměr CD4 / CD8 je menší než 1,5);
  • klinická situace: přítomnost pohlavních chorob ženy, špatných návyků, drogové závislosti, závažných patologií;
  • genotyp a fenotyp viru;
  • stav placenty, přítomnost zánětu v ní;
  • gestační věk při infekci;
  • porodnické faktory: invazivní zákroky, doba trvání a komplikace během porodu, epiziotomie, doba bezvodého období;
  • stav kůže novorozence, zralost imunitního systému a trávicího traktu.

Důsledky pro plod závisí na použití antiretrovirové terapie. V rozvinutých zemích, kde jsou ženy s infekcí pod dohledem a dodržují pokyny, není účinek na těhotenství výrazný. V rozvojových zemích může HIV vyvinout následující stavy:

  • spontánní potraty;
  • fetální fetální smrt;
  • přistoupení VTI;
  • předčasné oddělení placenty;
  • nízká porodní hmotnost;
  • poporodní infekce.

Vyšetření během těhotenství

Všechny ženy při registraci darují krev na HIV. Opakovaný výzkum je prováděn za 30 týdnů, odchylka je povolena nahoru nebo dolů po dobu 2 týdnů. Takový přístup umožňuje identifikovat v raném stádiu těhotné ženy, které jsou již registrovány jako infikované. Pokud se žena v předvečer těhotenství infikuje, vyšetření před porodem se shoduje s koncem séronegativního období, kdy není možné virus zjistit.

Pozitivní test HIV během těhotenství je důvodem pro postoupení do centra AIDS pro následnou diagnózu. Ale pouze jeden rychlý test na HIV nezakládá diagnózu, proto je nutné hloubkové vyšetření.

Někdy se ukázalo, že test HIV během těhotenství je falešně pozitivní. Tato situace může vyděsit budoucí matku. V některých případech však funkce funkce imunitního systému během těhotenství vedou k takovým změnám v krvi, které jsou definovány jako falešně pozitivní. A to se může týkat nejen HIV, ale i jiných infekcí. V takových případech jsou také přiřazeny další testy, které vám umožní přesně určit diagnózu.

Mnohem horší je situace, kdy se získá falešně negativní analýza. To může nastat, když je krev odebrána během období sérokonverze. To je doba, kdy došlo k infekci, ale protilátky proti viru se dosud neobjevily v krvi. Trvá několik týdnů až 3 měsíce v závislosti na počátečním stavu imunity.

Těhotná žena, jejíž HIV test je pozitivní, a další vyšetření potvrdila infekci, je nabídnuta ukončení těhotenství v zákonných termínech. Rozhodne-li se zachránit dítě, pak se další řízení provádí současně se specialisty centra AIDS. Je stanovena potřeba antiretrovirové (ARV) terapie nebo profylaxe, je stanoven čas a způsob podání.

Plán pro ženy s HIV

Ti, kteří se již registrovali, stejně jako identifikovaná infekce, pro úspěšné přenášení dítěte, musí dodržovat následující plán pozorování:

  1. Při registraci se kromě základních rutinních vyšetření vyžaduje i ELISA pro HIV, stejně jako imunitní blotovací reakce. Stanoví se virová zátěž, počet CD lymfocytů.
  2. Po 26 týdnech jsou virová zátěž a CD4 lymfocyty znovu stanoveny, provede se obecný a biochemický krevní test.
  3. Po 28 týdnech je těhotná žena doporučena specialistou z Centra pro léčbu AIDS, vybírá nezbytnou terapii AVR.
  4. Ve 32 a 36 týdnech se vyšetření opakuje a specialista na AIDS také informuje pacienta o výsledcích vyšetření. Během poslední konzultace je určen čas a způsob doručení. Pokud neexistují žádné přímé indikace, pak se upřednostňují urgentní porody prostřednictvím porodního kanálu.

Během těhotenství je třeba se vyvarovat postupů a manipulací, které narušují integritu kůže a sliznic. To platí pro amniocentézu a biopsii choriových klků. Takové manipulace mohou vést ke kontaktu mateřské krve s dětskou krví a infekcí.

Kdy potřebujete naléhavou analýzu?

V některých případech může být předepsán rychlý test HIV v porodnici. To je nutné, když:

  • pacientka nebyla během těhotenství nikdy vyšetřena;
  • při registraci byla předložena pouze jedna analýza, po 30 týdnech nedošlo k žádné následné kontrole (například žena přichází s hrozbou předčasného porodu ve věku 28–30 týdnů);
  • těhotná žena byla testována na HIV v pravý čas, ale měla zvýšené riziko infekce.

Vlastnosti léčby HIV. Jak porodit zdravé dítě?

Riziko přenosu patogenu vertikálně během porodu je až 50-70%, s kojením - až 15%. Tyto údaje jsou však významně sníženy použitím chemoterapeutik s odmítnutím kojení. Se správným schématem může dítě onemocnět pouze v 1-2% případů.

Přípravky na antiretrovirovou terapii pro profylaxi jsou předepisovány pro všechny těhotné ženy bez ohledu na klinické příznaky, virovou zátěž a počet CD4.

Prevence přenosu viru na dítě

Těhotenství u HIV-infikovaných je pod záštitou speciálních chemoterapeutik. Chcete-li zabránit infekci dítěte, použijte následující přístupy:

  • předepisování léčby ženám, které byly infikovány před těhotenstvím a plánují otěhotnět;
  • použití chemoterapie pro všechny infikované;
  • během porodu užívejte léky k léčbě ARV;
  • po porodu předepsat podobné léky pro dítě.

Pokud má žena těhotenství od člověka infikovaného virem HIV, pak je ARV terapie předepsána jí a jejímu sexuálnímu partnerovi bez ohledu na výsledky jejích testů. Léčba se provádí v době, kdy je dítě přepravováno a po jeho narození.

Zvláštní pozornost je věnována těhotným, kteří užívají omamné látky a mají kontakty se sexuálními partnery s podobnými návyky.

Léčba při počáteční detekci onemocnění

Pokud je během těhotenství zjištěn HIV, je léčba předepsána v závislosti na době, kdy se stala:

  1. Lhůta kratší než 13 týdnů. ART léky jsou předepsány, pokud existuje důkaz pro takovou léčbu před koncem prvního trimestru. Lékaři, kteří mají vysoké riziko infekce plodu (s virovou zátěží vyšší než 100 000 kopií / ml), jsou předepsány ihned po testování. V ostatních případech, aby se eliminoval negativní dopad na vyvíjející se plod, je na začátku terapie čas do konce 1. trimestru.
  2. Termín od 13 do 28 týdnů. Je-li zjištěno onemocnění druhého trimestru nebo infikovaná žena aplikuje pouze v tomto období, je léčba předepsána okamžitě po obdržení výsledků testů na virovou zátěž a CD
  3. Po 28 týdnech. Terapie je předepsána okamžitě. Použijte schéma tří antivirových léků. Pokud je léčba poprvé předepsána po 32 týdnech s vysokou virovou zátěží, může být do režimu zahrnut čtvrtý lék.

Vysoce aktivní antivirový léčebný režim zahrnuje určité skupiny léčiv, které se používají v přísné kombinaci tří z nich:

  • dva nukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy;
  • inhibitor proteázy;
  • nebo nenukleosidový inhibitor reverzní transkriptázy;
  • nebo inhibitor integrázy.

Přípravky pro léčbu těhotných žen jsou vybírány pouze ze skupin, jejichž bezpečnost pro plod je potvrzena klinickými studiemi. Pokud není možné takový režim použít, můžete užívat léky z dostupných skupin, pokud je taková léčba oprávněná.

Terapie u pacientů, kteří dostávali dříve antivirotika

Pokud byla infekce HIV zjištěna dlouho před počátkem a nastávající matka dostávala vhodnou léčbu, léčba HIV není přerušena ani v prvním trimestru těhotenství. V opačném případě to vede k prudkému nárůstu virové zátěže, zhoršení výsledků testů a riziku infekce dítěte během těhotenství.

S účinností schématu používaného před těhotenstvím není třeba ho měnit. Výjimkou jsou přípravky s prokázaným rizikem pro plod. V tomto případě je náhrada léku provedena individuálně. Nejnebezpečnější z těchto plodů je Efavirenz.

Antivirová léčba není kontraindikací pro plánování těhotenství. Je prokázáno, že pokud žena s HIV vědomě přistupuje k pojetí dítěte, pozoruje medikační režim, pak se významně zvýší šance na porod zdravého dítěte.

Prevence porodu

Protokoly doporučení Ministerstva zdravotnictví a WHO identifikují případy, kdy je nutné intravenózně aplikovat azidothymidinový roztok (Retrovir): t

  1. Pokud antivirová léčba nebyla použita s virovou zátěží před narozením nižší než 1000 kopií / ml nebo více z tohoto množství.
  2. Pokud rychlý test HIV v porodnici přinesl pozitivní výsledek.
  3. Za přítomnosti epidemiologických indikací - kontakt se sexuálním partnerem, který byl infikován HIV během posledních 12 týdnů během injekčního užívání drog.

Výběr způsobu doručení

Pro snížení rizika infekce dítěte během porodu je způsob podání stanoven individuálně. Dodávky mohou být prováděny vaginálním porodem v případech, kdy žena během porodu dostala ART během těhotenství a virová zátěž v době porodu je menší než 1000 kopií / ml.

Doba užívání plodové vody je jistě zaznamenána. Obvykle k tomu dochází v první fázi porodu, ale někdy je možné prenatální propuštění. Vzhledem k normálnímu trvání porodu povede tato situace k bezvzdornému intervalu delšímu než 4 hodiny. Pro matku infikovanou HIV je to nepřijatelné. S takovým suchým obdobím se významně zvyšuje pravděpodobnost infikování dítěte. Zvláště nebezpečné je dlouhé období sucha pro ženy, které nedostaly ART. Proto může být rozhodnuto dokončit porod císařským řezem.

Při porodu živého dítěte jsou zakázány jakékoli manipulace, které porušují integritu tkání:

  • amniotomie;
  • epiziotomie;
  • vakuová extrakce;
  • uložení porodnických kleští.

Také neprovádějte pracovní indukci a zvyšování pracovní síly. To vše výrazně zvyšuje šance na infikování dítěte. Tyto postupy je možné provádět pouze ze zdravotních důvodů.

Infekce HIV není absolutní indikací císařského řezu. V následujících případech se však důrazně doporučuje použít tuto operaci:

  • virová zátěž větší než 1000 kopií / ml;
  • neznámá virová zátěž;
  • ARVT nebyl proveden před porodem nebo je nemožné to provést při porodu.

Císařský řez zcela eliminuje kontakt dítěte s vypouštěním reprodukčního traktu matky, proto v nepřítomnosti HIV terapie může být považován za nezávislou metodu prevence infekce. Operaci lze provést po 38 týdnech. Plánovaná intervence se provádí v nepřítomnosti práce. Je však možné provést císařský řez a pro nouzové indikace.

Při porodu přes vaginální trakt během prvního vyšetření je vagina ošetřena 0,25% roztokem chlorhexidinu.

Novorozenec po porodu musí být koupán v lázni s 0,25% vodným chlorhexidinem v množství 50 ml na 10 litrů vody.

Jak předcházet infekci při porodu?

Aby se zabránilo infekci novorozence, je nutné provést prevenci HIV během porodu. Přípravky se předepisují a podávají porodnímu a potom narozenému dítěti pouze s písemným souhlasem.

Prevence je nutná v následujících případech:

  1. Protilátky proti HIV byly detekovány během testování během těhotenství nebo pomocí rychlého testu v nemocnici.
  2. Podle epidemických indikací, a to i při absenci testu nebo neschopnosti jej provádět, v případě použití těhotné injekční drogy nebo jejího kontaktu s osobou infikovanou HIV.

Systém prevence zahrnuje dvě drogy:

  • Azitomidin (Retrovir) intravenózně, užívaný od začátku porodu, dokud není pupeční šňůra rozříznut, také použit během jedné hodiny po porodu.
  • Nevirapin - jedna tableta je opilá s okamžikem začátku porodu. S trváním porodu po dobu delší než 12 hodin se léčivo opakuje.

Aby nedošlo k infekci dítěte mateřským mlékem, není aplikováno na hrudník, a to ani v pracovním sále, ani později. Také nepoužívejte mateřské mléko z láhve. Takoví novorozenci jsou ihned převedeni do upravených směsí. Žena k potlačení laktace je předepsán Bromkriptin nebo Cabergoline.

Puerperal v poporodním období, antivirová terapie pokračuje stejnými léky jako v období těhotenství.

Prevence infekce novorozence

Dítěti narozenému matce infikované HIV se podávají léky na prevenci infekce bez ohledu na to, zda byla žena léčena. Je optimální začít profylaxi 8 hodin po porodu. Do té doby lék, který byl podáván matce, pokračuje v činnosti.

Je velmi důležité začít užívat léky během prvních 72 hodin života. Pokud se dítě nakazilo, pak první tři dny virus cirkuluje v krvi a neproniká do DNA buněk. Po 72 hodinách je patogen již připojen k hostitelským buňkám, takže prevence infekce je neúčinná.

U novorozenců byly vyvinuty tekuté formy perorálních medikací: Azidothymidin a Nevirapine. Dávkování se vypočítá individuálně.

Na recepci jsou děti do 18 měsíců. Kritéria pro zrušení registrace jsou následující:

  • žádné protilátky proti HIV pomocí ELISA;
  • žádná hypogamaglobulinémie;
  • žádné příznaky HIV.

HIV infekce a těhotenství

HIV infekce je dnes bohužel velmi častým onemocněním. K 1. listopadu 2014 byl celkový počet Rusů infikovaných virem HIV 864 394 osob a v roce 2016 byl v některých městech dokonce překročen epidemiologický práh. Mezi nimi jsou ženy ve fertilním věku, které jsou ochotny a schopny naplnit své přání mít dítě. Díky pečlivě naplánovanému přístupu a koordinované práci pacienta a lékařů na několika úrovních je možné mít zdravé dítě s minimálním rizikem pro vlastní zdraví.

Výzkum zaměřený na nalezení nejefektivnějšího souboru opatření k prevenci přenosu viru o matku na dítě byl prováděn déle než jeden rok. Tyto studie začaly vyšetřováním a léčbou žen infikovaných HIV v Malajsii, Mozambiku, Tanzanii a Malawi, tj. V těch zemích, kde procento žen infikovaných HIV v reprodukčním věku dosáhlo 29% (!) Z celkového počtu těchto žen. Naléhavost problému spočívala v tom, že v těchto i několika dalších zemích byla extrémně vysoká úmrtnost matek a kojenců. Další studie byly provedeny v řadě evropských zemí, byly vyvinuty některé programy pro léčbu těhotných žen a preventivní opatření při porodu, která jsou nyní upravena standardy lékařské péče.

Infekce HIV je chronické infekční onemocnění, které je způsobeno dvěma typy viru lidské imunodeficience (HIV-1 a HIV-2). Podstatou této infekce je, že se virus integruje do imunitních buněk (přímo do genetického materiálu buňky) těla, poškozuje a potlačuje jejich práci. Navíc, když se množí ochranné buňky, reprodukují kopie, které jsou také ovlivněny virem. Výsledkem všech těchto procesů je postupné zničení imunitní obrany těla.

Infekce HIV nemá žádné specifické symptomy, je nebezpečné vyvinout oportunistické (konkomitantní) infekce a zhoubné novotvary. Je to dáno tím, že organismus není schopen odolávat invazi patogenní flóry zvenčí, reprodukci patogenní a podmíněně patogenní flóry vlastního organismu a také snížení onkologické ochrany organismu. V těle se genetické poruchy vyskytují pravidelně na buněčné úrovni, normálně „abnormální“ buňky jsou rychle zničeny a nenesou nebezpečí, zatímco infekce HIV má stejný počet buněk zabíječů (zvláštní populace buněk, které rozpoznávají změněný genetický materiál a zničí jej). Tělo je bezbranné nejen proti onkologii, ale také proti banálnímu chladu. Extrémním stadiem infekce HIV je syndrom získané imunodeficience (AIDS).

Zdrojem infekce HIV jsou lidé infikovaní virem HIV v jakémkoli stadiu onemocnění, včetně doby inkubace.

Způsoby přenosu

1. Přirozený: kontakt (většinou sexuální ve všech druzích pohlavního styku) a vertikální (od matky k plodu přes krev).

- artifactual non-lékařský (použití znečištěného nástroje pro manikúru, pedikúru, piercing, tetování; použití obyčejné stříkačky pro intravenózní užívání drogy);

- artifactual (pronikání viru v důsledku transplantace tkání a orgánů, transfúze krevních a plazmatických složek, použití dárcovských spermií).

Diagnóza HIV v těhotenství:

1. Stanovení protilátek proti HIV metodou ELISA se provádí třikrát během těhotenství (při registraci, 30 týdnů a 36 týdnů). Pokud se poprvé získá pozitivní výsledek, provede se blotování.

Testování na HIV se provádí vždy se souhlasem pacienta, v některých centrech byla nedávno přidělena kvóta na jednorázové vyšetření otce dítěte na HIV.

Zpočátku se provádí předtestové poradenství, shromažďuje se infekční a sexuální historie, určuje se přítomnost, povaha a zkušenosti se špatnými návyky a intoxikacemi. Neměli byste být uraženi porodníkem-gynekologem pro zdánlivě nevhodné otázky o intravenózních drogách a počtu sexuálních partnerů, o alkoholu a kouření. Všechny tyto údaje vám umožní určit míru rizika v porodnickém plánu a nejde jen o infekci HIV. Budete také informováni o tom, co je to HIV infekce, jak ohrožuje člověka, jak se přenáší a jak předcházet infekci, jaké výsledky mohou být av jakém časovém rámci. Možná jste četli a zaslali o hlavních aspektech tohoto problému (doufáme, že ano), ale poslouchejte lékaře a možná budete mít nové otázky, které byste chtěli zeptat. Nepovažujte předběžné poradenství za formalitu.

Je-li pro HIV získán pozitivní výsledek, poskytuje se poradenství po skončení testu. Všechny stejné informace se opakují jako v předtestovém poradenství, protože tyto informace již nejsou informativní, ale praktické. Následně podrobně vysvětluje vliv infekce HIV na těhotenství, riziko přenosu na plod a způsob, jak jej minimalizovat, jak dále žít s takovým onemocněním, jak jej léčit a kam jít v určitých případech.

Pacient by měl být konzultován odborníkem na infekční onemocnění centra AIDS (hospitalizován nebo ambulantně, záleží na porodnické situaci) a musí být registrován. Bez účtu je nemožné získat antiretrovirové léky, jsou vydávány za slevu a jen velmi málo lidí si je může dovolit koupit. Cena léků se pohybuje od asi 3000 do 40.000 tisíc rublů za jeden lék, a zpravidla pacient dostává od dvou do pěti druhů drog.

2. Imunitní a lineární blot test je vysoce citlivá testovací metoda pro potvrzení nebo vyvrácení diagnózy infekce HIV. Tato metoda bude použita v případě pochybného nebo pozitivního výsledku protilátek proti HIV. V tomto případě (pokud je krev odebrána ve druhé fázi studie) je výsledek „HIV zastaven“ zaslán na předporodní kliniku.

3. Stanovení imunitního stavu.

Imunitní stav je počet CD4 + T buněk na krychlový milimetr krve. Jedná se o ochranné buňky lymfocytového systému, jejich počet odráží stupeň infekce v imunitním systému, hloubku infekčního procesu. V závislosti na počtu CD4 + T buněk je zvolena aktivita antiretrovirové terapie.

U zdravého člověka je počet CD4 + T buněk v rozmezí 600–1900 buněk / ml krve. Ihned po infekci (po 1-3 týdnech) se hladina buněk může dramaticky snížit (v tomto stádiu se však pacientka vyskytuje jen zřídka), pak tělo začne odolávat a počet lymfocytů se zvyšuje, ale nedosahuje počáteční úrovně. Hladina CD4 + T buněk se postupně snižuje přibližně o 50 buněk / ml za rok. Po dlouhou dobu může tělo odolávat infekci HIV samo o sobě, ale s nástupem těhotenství se situace mění, zde je předpis schválených antiretrovirových léčiv podáván všem ženám bez výjimky.

4. Stanovení virové zátěže. Virová zátěž odráží počet kopií virové RNA (genetický základ), která cirkuluje v krvi. Čím větší je tento ukazatel, tím nebezpečnější je průběh nemoci, tím rychlejší je porážka imunitního systému a čím vyšší je riziko přenosu. Ukazatel menší než 10 tisíc kopií v jednom mikrolitru je považován za nízkou virovou zátěž a více než 100 tisíc kopií / mikroliter je vysoký.

5. Expresní - HIV testování. Tento typ výzkumu je prováděn, pokud žena vstupuje do porodnice bez vyšetření a není čas čekat na výsledky testu ELISA na HIV (nouzová situace vyžadující porod). V takové situaci se odebírá krev pro ELISA a rychlé testování současně. Konečnou diagnózu "HIV infekce" na výsledku rychlého testu nelze stanovit. Pozitivní nebo pochybný výsledek takové havarijní analýzy je však již indikací pro provádění chemoprofylaxe HIV během porodu a předepisování antiretrovirové profylaxe pro dítě první den (sirup). Pravděpodobný toxický účinek chemoterapeutického léčiva je neslučitelný s možnou prevencí přenosu HIV na dítě. V průběhu 1 - 2 dnů pak následuje výsledek testu ELISA, v závislosti na výsledku se provede další vyšetření, poradenství specialisty na infekční onemocnění v centru AIDS.

Plánování těhotenství s HIV

Realizace plodné funkce je právo každé ženy, bez ohledu na to, jak se o ni ostatní zajímají. V případě infekce HIV je však plánované těhotenství prakticky jedinou možností, jak porodit zdravé dítě a nepřenášet virus. Existují také rodiny, kde je infikován pouze jeden manžel. Dále popisujeme, jak je v těchto případech provedeno pojetí.

1. Oba manželé jsou nakaženi.

- Úplné vyšetření páru na významné infekce. Měly by být testovány testy hepatitidy B a C, mikroreakce pro syfilis, STI testy (kapavka, chlamydie, trichomoniáza, ureaplasma, mykoplazma), herpes viry, cytomegalovirus a virus Epstein-Barr. Všechna identifikovaná onemocnění by měla být léčena co nejúplněji, protože to snižuje riziko intrauterinní infekce plodu.

- Obecné vyšetření (obecné vyšetření krve a moči, biochemické vyšetření krve, fluorografie, odborné rady o indikacích).

- Konzultace specialisty na infekční onemocnění centra AIDS a včasné předepsání vysoce aktivní antiretrovirové terapie (HAART) oběma partnerům. To je nezbytné pro snížení virové zátěže a zajištění partnerů v co největší míře, protože mohou být infikováni raněnými typy virů. Kromě toho virus vstupuje do lidského těla a nevyhnutelně mutuje.

2. Manželka je nakažená, manžel je zdravý.

Tato situace je pro lékaře nejjednodušší z hlediska bezpečného pojetí, protože nechráněný sexuální kontakt není vyžadován, ale s velkým rizikem pro nenarozené dítě.

- Měli byste také provést obecné vyšetření a specifické testy na infekce, léčit zjištěné infekce.

- Žena se musí poradit s odborníkem na infekční onemocnění v centru AIDS, pokud ještě není registrována, pak se zaregistrovat, informovat o plánovaném těhotenství a dostávat antiretrovirové léky.

- Umělé oplodnění je nejbezpečnější způsob, jak otěhotnět. To je způsob, jakým jsou ženy v období ovulace (12. - 15. den menstruačního cyklu) uměle zasazeny do spermií partnera v pochvě.

3. Manžel je nakažen, manželka je zdravá.

Pro ženu je mnohem snazší dostat infekci HIV kontaktem s nakaženým mužem než člověk za stejných podmínek. To se děje proto, že kontakt spermií a vaginální sliznice je mnohem delší než kontakt kůže a sliznice penisu s vaginálním tajemstvím. Z tohoto důvodu je přirozené pojetí v této situaci spojeno s vysokým rizikem infekce a čím více pokusů, tím vyšší je pravděpodobnost.

- Obecné vyšetření a léčba je stejná jako v předchozích případech.

- Upřednostňovanou metodou koncepce je zavedení čištěných spermií do vagíny ženy na dny ovulace. Málokdo ví, že spermie samy o sobě nemohou být infikovány virem imunodeficience, ale semenná tekutina, která je obklopuje, má naopak velmi vysokou virovou zátěž. Pokud zadáte čištěnou spermatu, pak je riziko infekce minimální (obsah viru během čištění lze snížit na 95%). Tato metoda je výhodná pro páry s uvedenou infekční historií.

- V některých případech se používají metody oplodnění in vitro (IVF, ICSI). Tyto metody se zpravidla používají v případě, že existuje i patologická patologie partnera (azoospermie, asthenozoospermie a další) nebo jiné formy neplodnosti.

Vedení těhotenství HIV

1. Jak těhotenství ovlivňuje infekci HIV?

Těhotenství - stav přirozené imunosuprese v důsledku vysoké hladiny progesteronu (hormonu, který zachovává těhotenství). Určité potlačení imunity je nezbytné, aby se zajistilo, že tělo matky neodmítne tělo plodu, protože dítě je nezávislý organismus, který polovinu dědí po otcově genetickém materiálu, a proto je mimozemský.

V nepřítomnosti antiretrovirové terapie může HIV během těhotenství postupovat z latentní fáze do fáze s komplikacemi, které ohrožují nejen zdraví, ale i život.

Při včasné léčbě nedochází k žádné významné změně ve vývoji infekce HIV. Podle některých údajů se stav imunity po porodu dokonce zlepšuje, ale stále nevědí, jak to vysvětlit, ale existují taková data.

Během těhotenství je žena žijící s HIV pozorována u dvou porodníků - gynekologů. Porodník-gynekolog na porodnici vykonává obecné těhotenství, předepisuje vyšetření podle objednávky č. 572 a léčbu porodnické patologie (hrozba ukončení těhotenství, nevolnost a zvracení těhotných žen, preeklampsie a další).

Porodník-gynekolog z AIDS centra vyšetřuje pacienta nejméně třikrát během těhotenství. V tomto případě je porodnické vyšetření kombinováno s údaji o imunitním stavu a virové zátěži, na základě souboru vyšetření, vývoje taktiky léčby a léčby, je možné změnit antiretrovirovou terapii nebo přidat další léčivo do režimu. Při poslední návštěvě v délce 34 - 36 týdnů je pacientovi poskytnut nejen lékařský průkaz, ale také lék na chemoprofylaxi HIV během porodu (intravenózní podání), jakož i lék na chemoprofylaxi HIV u dítěte ve formě sirupu. Žena má také podrobný plán užívání obou forem drog.

2. Jak HIV infekce ovlivňuje těhotenství?

V první řadě se samozřejmě zajímáme o riziko přenosu viru na dítě. Jiné komplikace těhotenství jsou zřídka přímo spojeny s infekcí HIV. Možnost otěhotnění nemá přímý vliv na infekci.

Bez chemoprofylaxe HIV je riziko přenosu z matky na plod mezi 10% a 50%. Přenos viru lze provést několika způsoby:

1. Infekce během těhotenství.
2. Infekce během porodu.
3. Infekce během kojení.

Procento typů infekce dítěte je znázorněno na obrázku.

V této věci existuje mnoho aspektů a rizik, které určují výsledek těhotenství s HIV.

Mateřské aspekty:

- virová zátěž (čím vyšší je virová zátěž, tím vyšší je riziko přenosu HIV na dítě);

- stav imunitního systému (čím menší je počet buněk CD4 + T, tím méně je chráněno tělo matky a tím vyšší je riziko, že se připojí jakékoli bakteriální, virové a plísňové komplikace, které nemohou dítě postihnout);

- souvisejícími chorobami a špatnými návyky.

Všechny chronické choroby (zejména zánětlivé) tak či onak snižují imunitní systém. Váš lékař má zvláštní zájem o přítomnost hepatitidy B a C (což není neobvyklé u žen, které v minulosti užívaly injekční drogy nebo mají sex s uživatelem drog), STI (syfilis, kapavka, chlamydie, trichomoniáza atd.), Stejně jako špatné návyky (alkohol, kouření, drog a psychoaktivních látek v minulosti nebo v tuto chvíli). Drogy jsou riziko přímé intravenózní infekce s řadou infekcí, stejně jako tvorba závažných komplikací, od infekční endokarditidy až po sepse. Alkohol je významným faktorem při tvorbě imunodeficience sám a v kombinaci s existující infekcí HIV významně zhoršuje prognózu.

Porodnické a gynekologické aspekty během těhotenství:

- Někdy je nutné provést invazivní diagnózu během těhotenství (amniocentéza - při amniotické tekutině, kordocentéze - odběr krve z pupeční žíly), pokud se u zdravé ženy tyto aktivity provádějí s minimálním rizikem (méně než 1% spontánního potratu a úniku plodové vody) Pacienti mohou manipulovat s těmito manipulacemi, protože se zvyšuje možnost přenosu viru na dítě. V případě takové situace, kdy genetik (nebo lékař ultrazvuku) doporučuje invazivní diagnostiku, je nutné vysvětlit všechna rizika pro pacienta (možné narození plodu s genetickým syndromem a zvýšeným rizikem infekce), zvážit a učinit dohodnuté rozhodnutí. Konečné rozhodnutí vždy přijímá pacient.

- Patologie placenty (chronická placentární insuficience, placentitida). V případě mnoha patologií placenty trpí jedna z jejích hlavních funkcí - bariéra, a proto jsou vytvořeny předpoklady pro vstup viru do krevního oběhu dítěte. Také virus může vstupovat do buněk placenty a množit se a pak infikovat plod.

Během porodu (více v článku „Porod a poporodní období s infekcí HIV“)

- předčasné otevření močového měchýře plodu a prasknutí vody,
- rychlé dodání
- dlouhodobou práci a anomálie práce,
- porodní trauma.

Rizika na straně dítěte (více informací naleznete v článku „Porod a poporodní období s infekcí HIV“):

- velké ovoce,
- předčasné narození a podvýživa plodu s hmotností nižší než 2500 gramů, t
- první dítě dvojčat
- intrauterinní infekce plodu s lézemi kůže (pemfigus novorozence, vesikulopustosa),
- požití plodové vody a aspirace (inhalace plodové vody).

Chemoprofylaxe přenosu HIV během těhotenství

Pro chemoprofylaxi přenosu HIV jsou léky používány ve stejném rozsahu jako pro základní léčbu. Některé léky jsou však kontraindikovány. Nejsou předepsány, a pokud je žena dostala před těhotenstvím, pak jsou nahrazeny povolenými. Seznam doporučených léků je stanoven v nařízení vlády Ruské federace ze dne 30. prosince 2014 č. 2782-p.

Přípravy:

1) Inhibitory HIV proteázy (nelfinavir, atazanavir, ritonavir, darunavir, indinavir, lopinavir + ritonavir jsou kombinované léčivo, fosamprenavir, saquinavir, telaprevir).

2) Nukleosidy a nukleotidy (telbivudin, abakavir, fosfazid, didanosin, zidovudin, stavudin, tenofovir, entecavir, lamivudin).

3) Nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy (nevirapin, efavirenz, etravirin).

Všechny tyto léky jsou předepisovány po dobu 14 týdnů (v dřívějších obdobích je možný teratogenní účinek léků, tj. Provokování vrozených vad plodu). Léčba HAART (vysoce aktivní antiretrovirová léčba) byla zahájena, i když byla infekce HIV detekována několik dní před porodem, protože většina případů prenatální infekce se vyskytuje ve třetím trimestru. Předepsaná léčba pomáhá téměř okamžitě snížit virovou zátěž, což snižuje riziko přenosu na dítě. Pokud je stav HIV znám již delší dobu a pacient je léčen, pak by neměl být zastaven (je možná náhrada léků). Ve vzácných případech v době prvního trimestru přestávají užívat léky HAART (všechny současně).

Nežádoucí a toxické účinky léků HAART:

- účinek na krevní systém: anémie (pokles hemoglobinu a červených krvinek), leukopenie (snížení počtu leukocytů), trombocytopenie (snížení koagulace krevních buněk - krevní destičky);

- dyspeptické jevy (nevolnost, zvracení, pálení žáhy, bolest v pravém hypochondriu a epigastrii, ztráta chuti k jídlu a zácpa);

- hepatotoxicita (abnormální funkce jater), detekovaná biochemickými krevními testy (bilirubiny, AlAT, AsAT, alkalická fosfatáza, GGT), v závažných případech klinicky (žloutenka, svědění, zjevná stolice, ztmavnutí moči a další symptomy);

- dysfunkce slinivky břišní (pankreatitida), projevující se bolestí v levé hypochondriu nebo pletením, nevolností, zvracením, horečkou, průjmem a změnami v analýzách (zvýšená amyláza v krvi a moči);

- osteoporóza a osteopenie (zvýšená křehkost kostí) se zpravidla vyvíjí při dlouhodobém užívání;

- bolesti hlavy, slabost, ospalost;

- alergické reakce (obvykle typ urtikárie).

Riziko HAART na straně plodu:

- Toxický účinek na hematopoetický systém je stejný jako u matky.

- Děti s HAART se obvykle rodí s nižší hmotností než v populaci a v raných fázích života přibývají na váze pomaleji. Pak je rozdíl vyrovnán a ve fyzickém vývoji nejsou významné rozdíly.

- Účinek léků HAART na tvorbu nervového systému plodu byl již dříve diskutován, ale v tuto chvíli se stále dochází k závěru, že psychomotorické zaostávání a neurologické symptomy souvisejí s užíváním drog matkou. V nepřítomnosti anamnézy, indikátory psychomotorického vývoje dětí od HIV-infikovaných matek k léčbě a jiných dětí nemají významný rozdíl.

Rizika HAART pro plod nejsou srovnatelná s potenciálními přínosy léčby.

Po zahájení chemoprofylaxe je pacient převezen ke kontrole do centra AIDS, je vyzván, aby konzultoval zdání, aby zhodnotil účinek léku, kontrolu dodržování (dodržování léčby, dodržování předepsaného dávkovacího režimu), tolerance a závažnosti vedlejších účinků. Během návštěvy bylo provedeno obecné vyšetření, průzkum pacientů a laboratorních testů (více o nich níže). Po zahájení chemoprofylaxe se první kontrolní vyšetření provede o 2 týdny později a poté každé 4 týdny až do porodu.

- OAK se vzdává každé účasti, protože nejčastějším vedlejším účinkem léčiv HAART (zejména azidothymidinu) je toxický účinek na hematopoetický systém a vývoj anémie, trombocytopenie, granulocytopenie (snížení počtu všech krevních buněk).

- Počet CD4 + T buněk se odhaduje na 4, 8, 12 týdnů po zahájení profylaxe a 4 týdny před očekávaným datem dodání. Při detekci počtu CD4 + T buněk o méně než 300 buněk / ml je schéma chemoprofylaxe revidováno ve prospěch aktivnějších léčiv.

- Virová zátěž je sledována po 4, 12 týdnech od začátku léčby a 4 týdny před očekávaným porodem. Virová zátěž 300 000 kopií na ml také slouží jako indikace pro zlepšení terapie. Vysoká virová zátěž zjištěná před porodem slouží jako další indikace pro operaci císařského řezu.

Současné léky

1. Příjem multivitaminových komplexů pro těhotné ženy (elevat pronatal, vitrum prenatal, fembion natalkea I a II).

2. Přípravky železa ve vývoji anémie (sorbifer, maltofer a další).

3. Hepatoprotektory se známkami toxického poškození jater (Essentiale).

Infekce HIV u žen ve fertilním věku není kontraindikací těhotenství, ale vyžaduje se seriózní a promyšlený přístup. Snad není tolik patologií, kdy téměř vše závisí na dobře koordinované práci pacienta a lékařů. Nikdo nezaručuje ženě s HIV narození zdravého dítěte, ale čím více je žena zavázána k terapii, tím je pravděpodobnější, že se jí podaří vydržet a porodit neinfikované dítě. Těhotenství bude doprovázeno velkým množstvím různých léků, což je také riskantní pro plod, ale vše slouží dobrému účelu - narození neinfikovaného dítěte. Postarejte se o sebe a buďte zdraví!

Infekce HIV u těhotných žen

Infekce HIV u těhotných žen je chronické progresivní infekční onemocnění způsobené patogenem ze skupiny retrovirů a vyskytující se před počátkem dítěte nebo v období těhotenství. Dlouhá doba je latentní. Primární reakce se projevuje hypertermií, kožní vyrážkou, lézemi sliznic, přechodným zvětšením lymfatických uzlin, průjmem. Později dochází k generalizované lymfadenopatii, hmotnosti se postupně snižuje a vznikají poruchy spojené s HIV. Diagnostikováno laboratorními metodami (ELISA, PCR, studium buněčné imunity). Antiretrovirová terapie se používá k léčbě a prevenci vertikálního přenosu.

Infekce HIV u těhotných žen

Infekce HIV je přísná antroponóza s parenterálním, nepřenosným mechanismem infekce infikované osoby. Za posledních 20 let se počet nově diagnostikovaných infikovaných těhotných žen zvýšil téměř 600krát a překročil 120 na 100 tisíc vyšetřených. Většina žen ve fertilním věku se nakazila pohlavním stykem, podíl HIV pozitivních pacientů závislých na drogách nepřesahuje 3%. Vzhledem k dodržování pravidel asepsy bylo významně sníženo dostatečné antiseptické zpracování nástrojů pro invazivní postupy a efektivní sérologický monitoring, výskyt infekcí v důsledku pracovních úrazů, transfúze krve, používání kontaminovaných nástrojů a dárcovských materiálů. Ve více než 15% případů není možné spolehlivě určit zdroj patogenu a mechanismus infekce. Význam zvláštní podpory pro těhotné ženy infikované HIV je způsoben vysokým rizikem infekce plodu v případě, že neexistuje adekvátní léčba.

Důvody

Kauzální agens onemocnění je retrovirus lidského imunodeficitu, jeden ze dvou známých typů - HIV-1 (HIV-1) nebo HIV-2 (HIV-2), představovaný mnoha podtypy. Obvykle se infekce vyskytuje před nástupem těhotenství, méně často v době nebo po pojetí dítěte, během těhotenství, porodu a poporodního období. Nejběžnější způsob přenosu infekčního agens u těhotných žen je přirozený (sexuální) skrze tajemství sliznic infikovaného partnera. Infekce je možná intravenózním podáváním omamných látek, porušením aseptických a antiseptických standardů během invazivních postupů a výkonem profesních povinností s možností kontaktu s krví nosiče nebo pacienta (zdravotníci, zdravotníci, kosmetologové). Během těhotenství se zvyšuje role určitých umělých způsobů parenterální infekce a samy získávají určité specifické rysy:

  • Infekce transfuzí krve. Při komplikovaném průběhu těhotenství, porodu a poporodního období se zvyšuje pravděpodobnost ztráty krve. Léčebné režimy pro nejtěžší krvácení zahrnují podávání dárcovské krve a léků z ní odvozených (plazma, hmotnost červených krvinek). Infekce HIV je možná při použití materiálu testovaného na virus z infikovaného dárce v případě odběru krve během tzv. Seronegativní inkubační okna, která trvá 1 týden až 3 až 5 měsíců od okamžiku, kdy virus vstoupí do těla.
  • Instrumentální infekce. Těhotné pacientky mají větší pravděpodobnost než invazivní diagnostické a terapeutické postupy. K vyloučení anomálií plodu se používá amnioskopie, amniocentéza, choriová biopsie, kordocentéza, placentocentéza. Pro diagnostické účely jsou prováděna endoskopická vyšetření (laparoskopie) a při terapeutickém ošetření se provádí šití krčku, fetoskopické a fetální drenážní operace. Infekce prostřednictvím kontaminovaných přístrojů je možná během porodu (při poranění šití) a během císařského řezu.
  • Transplantace viru. Možná řešení pro páry plánující těhotenství s těžkými formami mužské neplodnosti jsou inseminace dárcovskými spermiemi nebo její použití pro IVF. Podobně jako v případě krevních transfuzí existuje v takových situacích riziko infekce při použití infikovaného materiálu získaného během séronegativního období. Pro profylaktické účely se proto doporučuje použít dárcovské spermie, které byly bezpečně testovány na HIV šest měsíců po dodání materiálu.

Patogeneze

K šíření HIV v těle dochází s krví a makrofágy, do kterých je původce patogenu zaveden. Virus má vysokou afinitu pro cílové buňky, jejichž membrány obsahují specifický receptor CD4 - T-lymfocyty, dendritické lymfocyty, části monocytů a B-lymfocytů, rezidentní mikrofágy, eosinofily, buňky kostní dřeně, nervový systém, střeva, svaly, cévní endothelium, choriontrofoblast placenty, případně spermie. Po replikaci opouští infikovaná buňka nová generace patogenu a ničí ji.

Největší cytotoxický účinek virů imunodeficience na lymfocyty typu T4, což vede k depleci buněčné populace a narušení imunitní homeostázy. Progresivní snížení imunity zhoršuje ochranné vlastnosti kůže a sliznic, snižuje účinnost zánětlivých reakcí na pronikání infekčních agens. Výsledkem je, že v posledním stadiu onemocnění se u pacienta vyvíjí oportunní infekce způsobené viry, bakteriemi, plísněmi, helminty, protozoální flórou, nádory typické pro AIDS (non-Hodgkinovy ​​lymfomy, Kaposiho sarkom), autoimunitní procesy začínají, v konečném důsledku vedou k smrti pacienta.

Klasifikace

Domácí virologové ve své práci využívají systematizaci stadií HIV infekce navrhovaných V. Pokrovským. Vychází z kritérií séropozitivity, závažnosti symptomů, přítomnosti komplikací. Navrhovaná klasifikace odráží postupný vývoj infekce od okamžiku infekce do konečného klinického výsledku:

  • Inkubační fáze. HIV je přítomen v lidském těle, aktivně se replikuje, ale protilátky nejsou detekovány, nejsou zde žádné známky akutního infekčního procesu. Trvání séronegativní inkubace je obvykle 3 až 12 týdnů, zatímco pacient je infekční.
  • Včasná infekce HIV. Primární zánětlivá reakce organismu na šíření patogenu trvá 5 až 44 dní (polovina pacientů - 1-2 týdny). V 10-50% případů má infekce okamžitě podobu asymptomatického kočárku, který je považován za příznivější prognostický příznak.
  • Fáze subklinických projevů. Replikace viru a destrukce CD4 buněk vede k postupnému zvyšování imunodeficience. Charakteristickým projevem je generalizovaná lymfadenopatie. Latentní období infekce HIV trvá 2 až 20 let nebo více (v průměru 6-7 let).
  • Fáze sekundární patologie. Deplece ochranných sil se projevuje sekundárními (oportunistickými) infekcemi, onkopatologií. Mezi nejčastější onemocnění AIDS v Rusku patří tuberkulóza, cytomegalovirus a kandidální infekce, pneumocystis pneumonia, toxoplazmóza, Kaposiho sarkom.
  • Terminál. Na pozadí závažné imunodeficience je pozorována závažná kachexie, účinek aplikované terapie chybí, průběh sekundárních onemocnění se stává nevratným. Trvání poslední fáze infekce HIV před smrtí pacienta obvykle nepřesáhne několik měsíců.

Cvičení porodníků a gynekologů poskytuje spíše specializovanou péči pro těhotné ženy, které jsou v inkubačním období, v rané fázi infekce HIV nebo v subklinickém stadiu, a méně často s výskytem sekundárních poruch. Pochopení charakteristik onemocnění v každé fázi vám umožní zvolit optimální režim řízení těhotenství a nejvhodnější způsob porodu.

Příznaky HIV u těhotných žen

Vzhledem k tomu, že v průběhu těhotenství je u většiny pacientů stanoveno stadium I-III onemocnění, patologické klinické příznaky chybí nebo vypadají nespecificky. Během prvních tří měsíců po infekci má 50-90% infikovaných časnou akutní imunitní reakci, která se projevuje slabostí, mírnou horečkou, kopřivkou, petechiální, papulární vyrážkou, zánětem sliznic nosohltanu, vaginou. Některé těhotné ženy mají zvětšené lymfatické uzliny, průjem. S výrazným poklesem imunity se může objevit výskyt krátkodobé, mírné kandidózy, infekce herpesu a dalších interkurentních onemocnění.

Pokud se infekce HIV vyskytla před nástupem těhotenství a infekce se rozvinula do fáze latentních subklinických projevů, jediným znakem infekčního procesu je perzistentní generalizovaná lymfadenopatie. Těhotná žena má alespoň dvě lymfatické uzliny o průměru 1,0 cm, které jsou umístěny ve dvou nebo více skupinách, které nejsou vzájemně propojeny. Když jsou postižené lymfatické uzliny elastické, bezbolestné, nespojené s okolními tkáněmi, kůže nad nimi má nezměněný vzhled. Nárůst uzlin přetrvává 3 měsíce nebo déle. Příznaky sekundární patologie spojené s infekcí HIV u těhotných žen jsou zřídka detekovány.

Komplikace

Nejzávažnějším důsledkem těhotenství u ženy infikované HIV je perinatální (vertikální) infekce plodu. Bez adekvátní omezující terapie dosahuje pravděpodobnost infikování dítěte 30-60%. Ve 25-30% případů se virus imunodeficience dostane z matky na dítě přes placentu, v 70-75% - během porodu, když prochází infikovaným porodním kanálem, v 5-20% - mateřským mlékem. Infekce HIV u 80% dětí infikovaných perinatálně se rychle rozvíjí a symptomy AIDS se objevují během 5 let. Nejcharakterističtějším znakem onemocnění je hypotrofie, přetrvávající průjem, lymfadenopatie, hepatosplenomegálie, vývojové zpoždění.

Intrauterinní infekce často vede k poškození nervového systému - difuzní encefalopatie, mikrocefalie, atrofie mozečku, ukládání intrakraniálních kalcifikací. Pravděpodobnost perinatální infekce se zvyšuje s akutními projevy infekce HIV s vysokou virémií, významným nedostatkem pomocných T lymfocytů, extragenitálními chorobami matky (diabetes, kardiopatologie, onemocnění ledvin), přítomností pohlavně přenosných infekcí u těhotné ženy a chorioamnionitidou. Podle odborníků na porodnictví se u pacientů infikovaných HIV často vyskytují hrozící potraty, potraty, předčasné porody a zvyšování perinatální mortality.

Diagnostika

Vezmeme-li v úvahu potenciální nebezpečí, že se nemocný narodí HIV a nemocniční personál, je test na virus imunodeficience zařazen do seznamu doporučených rutinních vyšetření během těhotenství. Hlavním úkolem diagnostické fáze je identifikovat možnou infekci a určit stádium onemocnění, povahu jeho průběhu, prognózu. Pro diagnostiku nejinformativnějších metod laboratorního výzkumu:

  • Imunotest. Používá se jako screening. Umožňuje detekci protilátek proti viru lidské imunodeficience v séru těhotné ženy. V séronegativním období je negativní. To je považováno za metodu předběžné diagnózy, vyžaduje potvrzení specifičnosti výsledků.
  • Imunitní blot. Metoda je typem ELISA, který umožňuje stanovit v sérových protilátkách určité antigenní složky patogenu distribuovaného molekulovou hmotností phorézou. Je to pozitivní imunoblot, který je spolehlivým znakem přítomnosti infekce HIV u těhotné ženy.
  • PCR diagnostika. Polymerázová řetězová reakce je považována za metodu včasné detekce patogenu s trváním infekce 11-15 dnů. S jeho pomocí se virové částice stanoví v pacientově séru. Spolehlivost techniky dosahuje 80%. Jeho výhodou je možnost kvantitativní kontroly kopií HIV RNA v krvi.
  • Studie hlavních subpopulací lymfocytů. Pravděpodobný vývoj imunosuprese je indikován snížením hladiny CD4 lymfocytů (T-helper buněk) na 500 / μl nebo méně. Imunoregulační index představující poměr mezi T-pomocníky a T-supresory (CD8 lymfocyty) je menší než 1,8.

Po přijetí do dříve nezkoumané těhotné ženy z okrajových skupin může být proveden rychlý test HIV s použitím vysoce citlivých imunochromatografických testovacích systémů. Pro rutinní instrumentální vyšetření infikovaného pacienta jsou upřednostňovány neinvazivní diagnostické metody (transabdominální ultrazvuk, Dopplerova sonografie uteroplacentárního průtoku krve, kardiotokografie). Diferenciální diagnostika v rané fázi reakce se provádí pomocí SARS, infekční mononukleózy, záškrtu, zarděnek a dalších akutních infekcí. Je-li zjištěna generalizovaná lymfadenopatie, je třeba vyloučit hypertyreózu, brucelózu, virovou hepatitidu, syfilis, tularemii, amyloidózu, lupus erythematosus, revmatoidní artritidu, lymfom a další systémové a onkologické choroby. Podle výpovědi pacientovi poradí infekční chirurg, dermatolog, onkolog, endokrinolog, revmatolog a hematolog.

Léčba infekce HIV u těhotných žen

Hlavním úkolem léčby těhotenství při infekci virem lidské imunodeficience je potlačení infekce, korekce klinických projevů, prevence infekce dítěte. V závislosti na závažnosti symptomů a stadiu onemocnění je předepsána masivní polytropická léčba antiretrovirotiky - nukleosidové a nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy, inhibitory proteázy, inhibitory integrázy. Doporučené léčebné režimy se liší v různých termínech těhotenství:

  • Při plánování těhotenství. Aby se zabránilo embryotoxickému účinku, ženy s HIV pozitivním stavem by měly přestat užívat speciální léky před nástupem fertilního ovulačního cyklu. V tomto případě je možné zcela eliminovat teratogenní účinek v časných stádiích embryogeneze.
  • Až do 13. týdne těhotenství. Antiretrovirová léčiva používaná v přítomnosti sekundárních onemocnění, virová zátěž přesahující 100 tisíc kopií RNA / ml, snižující koncentraci pomocných T buněk méně než 100 / ml. V ostatních případech se doporučuje farmakoterapii zastavit, aby se vyloučily negativní účinky na plod.
  • Od 13 do 28 týdnů. Při diagnostice infekce HIV v II. Trimestru nebo při kontaktu s infikovaným pacientem je v tuto chvíli naléhavě předepsána aktivní retrovirová léčba kombinací tří léčiv - dvou nukleosidových inhibitorů reverzní transkriptázy a jednoho léku z jiných skupin.
  • Od 28 týdnů před narozením. Probíhá antiretrovirová léčba a provádí se chemoprofylaxe přenosu viru z ženy na dítě. Nejoblíbenější je režim, ve kterém těhotná žena od začátku 28. týdne neustále užívá zidovudin a nevirapin pouze jednou před porodem. V některých případech použijte schémata zálohování.

Upřednostňovaným způsobem porodu u těhotné ženy s diagnózou infekce HIV je vaginální porod. Když jsou prováděny, je nutné vyloučit jakékoli manipulace, které porušují integritu tkání - amniotomii, epiziotomii, uložení porodnických kleští, použití vakuového extraktoru. Vzhledem k významnému zvýšení rizika infekce dítěte je zakázáno užívání léků, které vyvolávají a zvyšují pracovní aktivitu. Císařský řez se provádí po 38 týdnech gestačního věku s neznámými ukazateli virové zátěže, jeho hladina je více než 1 000 kopií / ml, nepřítomnost předporodní antiretrovirové terapie a nemožnost podávání retroviru během porodu. V poporodním období pacient nadále dostává doporučená antivirotika. Jelikož je kojení zakázáno, je laktace potlačena medikací.

Prognóza a prevence

Adekvátní prevence přenosu HIV z těhotných na plod může snížit úroveň perinatální infekce až o 8% nebo méně. V ekonomicky vyspělých zemích toto číslo nepřekračuje 1-2%. Primární prevence infekce zahrnuje použití bariérových antikoncepčních prostředků, sexuálního života se stálým osvědčeným partnerem, odmítnutí užívání injekčních drog, použití sterilních nástrojů při provádění invazivních postupů, pečlivé sledování dárcovských materiálů. Aby se zabránilo infekci plodu, je důležité včas registrovat těhotnou ženu infikovanou virem HIV na předporodní klinice, odmítnout invazivní prenatální diagnostiku, vybrat optimální režim antiretrovirové léčby a způsob podání, zakázat kojení.